一，案例經(jīng)過。

月5日，運(yùn)行人員執(zhí)行EH油再生裝置投運(yùn)定期工作，現(xiàn)場(chǎng)操作人員操作后現(xiàn)場(chǎng)不起壓，壓力表沒反應(yīng)，但摸了管道，而且開了壓力表計(jì)考克門，確認(rèn)表計(jì)投入，遂將進(jìn)口門關(guān)閉上后又開四圈后對(duì)DCS監(jiān)盤人員進(jìn)行匯報(bào)，又下去一值班員檢查仍然無(wú)壓，就此判斷壓力表壞。后來(lái)想想仍覺得不放心，隨即匯報(bào)主值班員，EH油再生裝置投入不起壓， 壓力表可能壞了。

隨后現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，AEH油再生裝置過濾器上方有一排空螺母未擰緊，EH油源源不斷向外溢出，系統(tǒng)漏油，立即關(guān)閉進(jìn)油門，擰緊螺母，漏油消失，隨即聯(lián)系檢修進(jìn)一步處理，并清理現(xiàn)場(chǎng)積油。

查閱DCS歷史曲線，在EH油再生裝置投入時(shí)油位下降20mm，由原來(lái)381mm，下降至361mm，隨后穩(wěn)定無(wú)下降。

二，原因分析。

1、此次EH油再生裝置投運(yùn)為機(jī)組于27日啟動(dòng)后第壹次投運(yùn)，投運(yùn)前未對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行充油排汽，還按以前常規(guī)操作投運(yùn)；

2、EH油再生裝置濾網(wǎng)更換濾芯后沒有對(duì)濾網(wǎng)內(nèi)進(jìn)行充油，且恢復(fù)時(shí)排空螺母未上緊，留下了案例隱患，但由于未試投，未發(fā)現(xiàn)問題；

3、主值對(duì)EH油再生裝置投入風(fēng)險(xiǎn)分析不到位，未做出有效得安排，未就初次投入這一情況做出說(shuō)明，仍按常規(guī)方法操作；

4、投入過程中發(fā)現(xiàn)壓力表不起壓未認(rèn)真檢查確認(rèn)，未發(fā)現(xiàn)兩個(gè)壓力表，個(gè)量程過大160pasi，一個(gè)已經(jīng)反偏損失，投入時(shí)無(wú)法進(jìn)行壓力監(jiān)視，且投入后未全面檢查即離開現(xiàn)場(chǎng)，漏油未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；

5、DCS監(jiān)盤人員對(duì)油位變化不敏感，油位下降發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，且認(rèn)為投EH油再生裝置油位下降是情理之中，對(duì)參數(shù)變化不敏感。

三、安全啟示。

1、針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)得操作，在操作前必須要進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，尤其是檢修后首次投運(yùn)得設(shè)備，投運(yùn)時(shí)要檢查各個(gè)參數(shù)變化，仔細(xì)檢查表計(jì)，系統(tǒng)連接及閥門狀態(tài)。

2、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)表計(jì)指示異常，首先要排查系統(tǒng)中是否存在問題，尤其是泄漏，表計(jì)投入情況及系統(tǒng)回路情況。

3、主副值班員必須對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀態(tài)熟悉，在出現(xiàn)異常立即停止操作，查明原因后再進(jìn)行操作，切記盲目操作，僅憑經(jīng)驗(yàn)操作；

4、現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)必須與監(jiān)盤人員聯(lián)系，提醒監(jiān)盤人員監(jiān)視參數(shù)變化，操作后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全面檢查。

5、現(xiàn)場(chǎng)表計(jì)，參數(shù)異常，如自身無(wú)法判斷，立即聯(lián)系相關(guān)可以人員幫助處理，待正常后再進(jìn)行操作。