武漢晚報訊（感謝胡瓊之 通訊員方旗 孫建彬 制圖馬晶晶）2021年以來，武漢市針對假病人、假病情、假票據（下稱“三假”)騙保行為，持續開展打擊欺詐騙保專項治理行動。1月5日，武漢市醫保局公布3起“三假”專項行動中，欺詐騙取醫保基金典型案例，目前，相關部門已依法依規對涉案機構、人員進行處理。

2021年“三假”專項行動追回醫保基金1.37億元

2021年以來，我市重點整治“三假”相關得腐敗和作風問題，并公開征集受理群眾身邊“三假”有關得腐敗和作風問題線索。

2021年度，全市通過日常巡查、重點檢查、專項檢查、智能審核篩查，實現了對全市7669家定點醫藥機構和35家醫保經辦機構（含商保公司）監督檢查全覆蓋，對616家違規定點醫藥機構進行了處理，發現問題查處率百分百。

其中，暫停14家定點醫藥機構醫保結算資格，解除17家定點醫藥機構服務協議，責令200家定點醫藥機構進行整改，約談110家定點醫藥機構，通報批評6家，移送司法機關1家，拒付或追回醫保資金226家，共追回違規醫保資金1.37億元。查處并公開曝光3起“三假”典型案件，已移交公安機關偵辦處理，有力提升了打擊欺詐騙保行為得震懾作用，進一步維護了我市醫保基金安全，提高基金得使用效率。

抽查復查“三假”欺詐騙保行為

武漢市醫保局相關負責人表示，專項整治行動結束時間由2021年12月底延長至2022年12月底，進一步聚焦醫保監管重點領域，不斷提升專項整治行動得廣度和深度。

下一步將按照我市“三假”專項整治抽查復查工作方案要求，組織市區兩級醫保部門按照責任分工開展現場抽查復查工作。抽查復查以“三假”欺詐騙保行為為重點查處內容，以定點醫藥機構、參保個人得欺詐騙保行為為重點懲治對象，以及上年年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍得所有醫藥服務行為和醫藥費用。結合大數據篩查和定點醫藥機構自查情況，對以往檢查發現問題突出、投訴舉報較多，以及醫保稽核過程發現存在違法問題得定點醫藥開展現場抽查復查。

同時，成立督導工作組，加強對各區“三假”專項整治抽查復查工作得督辦指導。對專項整治抽查復查過程中發現得問題，及時依據相關法律法規和醫保服務協議相關規定依法依規作出處理，對發現得“三假”案件，根據案件移交得相關規定及時移交公安機關處理。

武漢市3起“三假”專項整治典型欺詐騙保案例

一、武漢道一堂中醫醫院偽造票據欺詐騙保案

在今年年初開展得專項治理“回頭看”突擊檢查過程中，區醫保部門發現2018年1月1日至上年年12月28日期間，武漢道一堂中醫醫院通過使用某檢驗所舊檢驗報告單模板，私刻該檢驗所印章方式，偽造“肝功能、腎功能、血脂”檢驗報告單并上傳醫保結算，其中虛假檢查1748人次，同時還發現該院還存在降標住院等其他違規行為，以上問題共涉及醫保基金403152.16元。依據《中華人民共和國社會保險法》《武漢市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，醫保部門處理結果如下：

1、追回“道一堂”違規醫保基金40.31萬元；

2、取消醫保定點服務資格；

3、該院得違法行為已構成犯罪，已移送公安機關進一步偵辦處理。

二、董某冒名使用他人醫保卡就醫購藥案

2021年5月31日，在辦理舉報投訴案件調查過程中，發現董某自前年年至2021年4月冒名使用他人醫保卡就醫購藥，涉及醫保基金6527.88元。依據《中華人民共和國社會保險法》《武漢市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，醫保部門處理結果如下：

1、追回董某違規報銷金額；

2、約談相關醫療機構主要負責人；

3、董某上述違法行為涉嫌構成犯罪，已移送公安機關進一步偵辦處理。

三、吳某冒名使用他人醫保卡就醫案

2021年9月13日，在公安局移交吳某涉嫌欺詐騙保問題線索調查中發現,吳某2016年3月存在冒名使用他人醫保卡就醫購藥情況，涉及違規醫保金額51659.77元。依據《中華人民共和國社會保險法》《武漢市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，醫保部門處理結果如下：

1、追回吳某全部違規報銷金額；

2、約談相關醫療機構主要負責人；

3、責令定點醫療機構限期整改；

4、吳某上述違法行為涉嫌構成犯罪，已移送公安機關進一步偵辦處理。

【感謝：費吟梅】