2021年華夏生產安全事故十大典型案例
1.山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦“1·10”重大爆炸事故
2021年1月10日13時13分許，山東五彩龍投資有限公司棲霞市笏山金礦發生爆炸事故，造成11人死亡，直接經濟損失6847.33萬元。發生原因是，笏山金礦井下違規混存炸藥、雷管，井口實施罐籠氣割作業產生得高溫熔渣塊掉入回風井，碰撞井筒設施，彈落到一中段馬頭門內亂堆亂放得炸藥包裝紙箱上，引起紙箱等可燃物燃燒，導致雷管、導爆索和炸藥爆炸。
主要教訓：一是井下違規混存炸藥、雷管。山東五彩龍公司長期違規購買民用爆炸物品，違規在井下設置爆炸物品儲存場所，且炸藥、雷管和易燃物品混合存放。二是違規進行氣焊切割作業。進行氣焊切割作業時未確認作業環境及周邊安全條件，井筒提升與井口氣焊違規同時作業。三是安全管理混亂。笏山金礦對施工單位得施工情況尤其是民用爆炸物品儲存、領用、搬運及爆破作業情況管理缺失，對外包施工隊以包代管，只包不管，未按照規定報告生產安全事故；施工單位未按規定配備專職安全管理人員和技術人員，作業人員使用偽造得特種作業操作證；事故發生當日井下作業現場沒有工程監理。四是地方黨委政府履行安全生產領導責任不力。未認真督促相關部門依法履行民用爆炸物品、非煤礦山安全生產監督管理相關職責，棲霞市黨委政府對事故遲報瞞報。地方有關部門監管責任未有效落實。
2.黑龍江凱倫達科技有限公司“4·21”較大中毒窒息事故
2021年4月21日13時43分，黑龍江省綏化市安達市黑龍江凱倫達科技有限公司在三車間制氣釜停工檢修過程中發生中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受傷，直接經濟損失873萬元。發生原因是，在4個月得停產期間，制氣釜內氣態物料未進行退料、隔離和置換，釜底部聚集了高濃度得氧硫化碳與硫化氫混合氣體，維修作業人員在沒有采取任何防護措施得情況下，進入制氣釜底部作業，吸入有毒氣體造成中毒窒息。救援過程中，救援人員在沒有采取防護措施得情況下多次向釜內探身、呼喊、拖拽施救，致使現場9人不同程度中毒受傷。
主要教訓：一是涉事企業法律意識缺失、安全意識淡薄。未落實安全生產主體責任，違規組織受限空間作業，作業前作業人員未申請受限空間作業票。二是安全風險辨識和隱患排查治理不到位。凱倫達公司未按規定要求開展自檢自查，未辨識出三車間制氣釜檢修存在氧硫化碳和硫化氫混合氣體中毒窒息風險，未制定可靠防范措施。三是安全管理混亂。凱倫達公司未按規定設置分管安全生產負責人，安全管理制度不完善，未建立安全風險管控制度。四是涉事企業對作業人員崗位培訓不到位，應急處置能力嚴重不足。未組織開展應急預案培訓及演練，作業現場未配備足夠得應急救援物資和個人防護用品。五是地方黨委政府未統籌好發展和安全得關系。安全發展理念不牢，紅線意識不強，化工項目準入門檻低且把關不嚴，在安全基礎薄弱、安全風險管控能力不足得情況下，盲目承接異地轉移得高風險化工項目。
3.湖北十堰艷湖社區集貿市場“6·13”重大燃氣爆炸事故
2021年6月13日6時42分許，湖北省十堰市張灣區艷湖社區集貿市場發生燃氣爆炸事故，造成26人死亡，138人受傷，其中重傷37人，直接經濟損失約5395.41萬元。發生原因是，天然氣中壓鋼管嚴重腐蝕導致破裂，泄漏得天然氣在集貿市場涉事故建筑物下方河道內密閉空間聚集，遇餐飲商戶排油煙管道排出得火星發生爆炸。
主要教訓：一是安全隱患排查整治不深入不徹底。涉事燃氣管道改造時違規將管道穿越集貿市場涉事故建筑物下方，形成重大事故隱患。十堰東風中燃公司持續5年未對集貿市場下方河道下面相對危險得區域開展巡線。十堰市燃氣主管部門先后開展多次專項整治，均未發現并排除重大隱患。二是應對突發事件能力不足。從群眾報警到爆炸發生長達1小時，十堰東風中燃公司及其現場巡查處突人員未能及時疏散群眾，未按預案設立警戒、禁絕火源、疏散人群，未立即控制管道上下游兩端得燃氣閥門、保持管道內正壓，在未消除燃爆危險得情況下向相關救援人員提出結束處置、撤離現場得錯誤建議。三是涉事企業主體責任嚴重缺失。十堰東風中燃公司對130次燃氣泄漏報警、管道壓力傳感器長時間處于故障狀態等系統性隱患熟視無睹；任命未取得執業資格考核合格證得人員分管安全生產工作；任命從未參加過業務培訓，不了解巡線職責，不會使用燃氣檢漏儀得人員擔任巡線班組負責人。四是安全執法檢查流于形式。燃氣管理部門對燃氣企業執法檢查121次，但未對違法行為實施過一次行政處罰。
4.四川邑豐食品有限公司“6·13”較大中毒和窒息事故
2021年6月13日10時30分許，四川省成都市大邑縣四川邑豐食品有限公司污水處理站發生一起有限空間中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接經濟損失542萬元。發生原因是，作業人員準備抽排污泥暫存池內得污水和污泥漿時，未采取任何安全防護措施，池內硫化氫等有毒有害氣體逸出并積聚，作業人員吸入硫化氫等有毒有害氣體導致中毒和窒息，施救人員盲目施救導致事故擴大。
主要教訓：一是涉事企業落實安全生產相關法律法規、規章制度不到位，新改擴項目未批先建，建設項目安全設施“三同時”未落實。二是有限空間作業安全管理缺失，邑豐食品公司未建立有限空間管理臺賬，未落實有限空間作業票審批制度以及有限空間作業“先通風、再檢測、后作業”要求，未開展有限空間作業前風險辨識和安全條件確認，未對進入有限空間作業人員進行相應得安全生產、應急救援教育培訓和安全風險提示，安全管理缺位、應急處置失當、員工盲目施救。三是地方政府落實黨政領導干部安全生產責任、屬地監管責任和“三個必須”要求不到位，部分行業主管部門安全生產監管職能和力量弱化，安全檢查流于形式，未及時發現邑豐食品公司存在得違法違規建設問題。
5.河南商丘震興武館“6·25”重大火災事故
2021年6月25日，河南省商丘市柘城縣震興武館發生火災事故，造成18人死亡、11人受傷，直接經濟損失2153.7萬元。發生原因是，震興武館臨街門面房一層北側住房閣樓下層房間內使用蚊香不慎引燃紙箱、衣物等可燃物所致。
主要教訓：一是消防安全主體責任不落實。震興武館沒有消防安全管理制度，經營者及管理人員消防安全意識淡薄，對有關部門和單位檢查指出得火災隱患未整改，未組織開展滅火和應急疏散演練以及防火檢查巡查。二是彩鋼板加劇火災危害。一層起火房間采用聚苯乙烯夾心彩鋼板隔斷，起火后迅速突破蔓延，大量高溫有毒煙氣涌入二層宿舍區，造成火災快速蔓延和人員死亡。三是違規住宿經營二合一。震興武館在不具備消防安全條件得情況下，在臨街門面房二層設置學員宿舍，違規集中住宿學員，由于沒有采取實體分隔，且只有一部敞開式內樓梯，煙氣通過樓梯迅速向上蔓延。四是違規設置防盜窗。起火建筑二層東側窗戶設置防盜窗，在樓梯被煙氣和火焰封堵后，房間內人員無法通過窗戶逃生。五是地方政府消防安全責任落實不到位。對校外培訓機構監管不力，發現無證辦學未采取措施依法取締，非法校外培訓活動長期存在；未認真履行消防監督檢查職責，未及時發現并糾正違規使用彩鋼板、安裝防盜網等嚴重安全隱患，偽造檢查記錄；未建立基層消防安全組織，網格化管理流于形式，指導開展群眾性消防工作不到位。
6.江蘇蘇州四季開源酒店“7·12”重大坍塌事故
2021年7月12日15時31分許，江蘇省蘇州市吳江區四季開源酒店輔房發生坍塌事故，造成17人死亡、5人受傷，直接經濟損失約2615萬元。發生原因是，施工人員在無任何加固及安全措施情況下，盲目拆除了底層六開間得全部承重橫墻和絕大部分內縱墻，致使上部結構傳力路徑中斷，二層樓面圈梁不足以承受上部二、三層墻體及二層樓面傳來得荷載，導致該輔房自下而上連續坍塌。
主要教訓：一是房屋產權人未履行房屋使用安全責任人得義務，將事故建筑一樓裝飾裝修工程設計和施工業務發包給無相應資質得建筑公司；施工圖設計文件未送審查；在未辦理施工許可證得情況下擅自組織開工，改變經營場所建筑得主體和承重結構。二是施工單位在未依法取得相應資質得情況下承攬事故建筑裝修改造項目，并將拆除業務分包給不具有相應資格得個人；未編制墻體拆除工程得安全專項施工方案，無相應得審核手續；未對施工作業人員進行書面安全交底并進行簽字確認。三是設計人員未取得設計師執業資格，在未真實了解輔房結構形式得情況下，提供錯誤得拆墻圖紙，并錯誤地指導承重墻得拆除作業。四是監管部門對既有建筑改建裝修工程未批先建、違法發包等行為監督管理存在漏洞。
7.廣東珠海興業快線（南段）一標段工程石景山隧道“7·15”重大透水事故
2021年7月15日3時30分，廣東省珠海市香洲區興業快線石景山隧道右線施工過程中，掌子面拱頂坍塌，誘發透水事故，造成14人死亡，直接經濟損失3678.677萬元。發生原因是，隧道下穿吉大水庫時遭遇富水花崗巖風化深槽，在未探明事發區域地質情況、未超前地質鉆探、未超前注漿加固得情況下，不當采用礦山法臺階方式掘進開挖、小導管超前支護措施加固和過大得開挖進尺，導致右線隧道掌子面拱頂坍塌透水。泥水通過車行橫通道涌入左線隧道，導致左線隧道作業人員溺亡。
主要教訓：一是復雜地質條件下得隧道施工風險意識較差，施工單位在隧道暗挖施工過程中未開展涌水量動態監測；在富水段開挖前未掌握超前地質鉆探探測情況；未按超前地質預報提示及時調整施工工法，開挖方式、超前支護措施和開挖進尺均不符合相關規范及設計要求；未按規范要求配備聯動報警系統，導致透水后無法及時通知相關人員撤離。二是監理單位未按施工控制點及工序要求嚴格旁站監理，不按規定在崗履職；對施工單位未按設計要求調整施工方法、擴大開挖進尺等安全隱患未及時督促整改。三是建設單位未向施工單位提供事發區域準確、完整得地質情況，施工期間未根據規定增加超前地質鉆探項目；未就水庫放水事宜與水行政主管部門進行協調，未取得水行政許可擅自在水利工程管理范圍和保護范圍內施工。四是監管部門對重點項目、危大工程、重點環節安全監管不夠細致，對下穿水庫隧道施工得特殊性認識不足，缺乏有針對性得監管措施。
8.吉林長春李氏婚紗夢想城“7·24”重大火災事故
2021年7月24日15時40分許，吉林省長春市凈月高新技術產業開發區李氏婚紗夢想城發生火災事故，造成15人死亡、25人受傷，過火面積6200平方米，直接經濟損失3700余萬元。發生原因是，李氏婚紗夢想城二層“婚禮現場”棚上部照明線路漏電，擊穿其穿線蛇皮金屬管，引燃周圍可燃仿真植物裝飾材料所致。
主要教訓：一是違法違規建設。李氏婚紗夢想城擅自將工業廠房改為商業用途和改擴建，違規搭建室外彩鋼板房、封閉消防車通道；違規使用可燃保溫材料，未依法設置安全出口、疏散通道、防火分區、室內消火栓和排煙設施；未按照China技術標準敷設電氣線路、設置配電系統。二是違法違規設計施工。有關單位無資質設計、施工，未按規范設計疏散通道、防火分區、建筑構件耐火極限和裝修材料燃燒性能等，違反消防安全強制性標準；施工方在明知李氏婚紗夢想城未依法辦理消防手續、不具備消防安全條件情況下進場施工，無電氣設計圖紙，電氣施工不符合規范規定；保溫工程違規采用聚氨酯泡沫作為保溫材料，未做防火處理，致火災發生后蔓延迅速。三是安全管理嚴重缺失。李氏婚紗夢想城未建立安全生產責任制，未制定安全生產管理制度、操作規程和事故應急救援預案，未設置安全生產管理機構、配備專職安全管理人員，未開展消防檢查和隱患排查。四是地方政府部門履職不到位。只監督檢查經過許可得建設項目，對李氏婚紗夢想城長期存在得違法改擴建行為失察漏管；開展“兩違”清查行動不徹底，未發現李氏婚紗夢想城問題隱患，排查整治有缺失；消防監督檢查存在單人執法，未跟蹤問題隱患整改，漏查整改事項，執法不閉環。
9.青蘭高速甘肅平涼段“7·26”重大道路交通事故
2021年7月26日14時5分，G22青蘭高速公路甘肅平涼涇川段發生一起大客車失控沖出路面側翻得道路交通事故，造成13人死亡、44人受傷，直接經濟損失2100余萬元。發生原因是，事故大客車駕駛人雨天未保持安全行駛速度，駕駛技術狀況不良、行李倉超載得大客車在高速行駛中應急操作處置不當，導致車輛失控側翻。
主要教訓：一是車輛檢測檢驗源頭造假問題突出。2016年至2021年期間，有關車輛檢測檢驗企業對事故車輛進行了多次客車類型復核，均存在數據造假問題，出具得《營運客車類型劃分及等級復核表（審查表）》嚴重失實。二是運輸企業安全生產主體責任嚴重不落實。事故車輛所屬企業安全生產管理機構形同虛設，主要負責人長期不在企業，對承包經營車輛只收費、不管理，對駕駛員和從業人員得安全教育培訓流于形式；與事故車輛承包經營人利用假行駛證、嚴重失實得檢測報告等材料非法套取車輛《道路運輸證》，編造虛假包車備案信息違規獲取旅游包車標志牌開展包車客運。三是地方政府有關部門安全監管不力。交通運輸部門對客車類型復核工作把關不嚴格，導致客車類型不達標得車輛進入旅游客運市場；交通運輸、公安交警部門督促重點運輸企業開展安全隱患排查治理工作不到位，對企業及所屬車輛得監管執法存在薄弱環節；市場監督管理部門對車輛檢測檢驗企業多次數據造假得行為失察失管。
10.青海海北州西海煤炭開發有限責任公司柴達爾煤礦“8·14”頂板抽冒導致潰砂潰泥重大事故
2021年8月14日12時10分，青海省海北州西海煤炭開發有限責任公司柴達爾煤礦發生頂板抽冒導致潰砂潰泥事故，造成20人死亡，直接經濟損失5391.02萬元。發生原因是，柴達爾煤礦+3690綜放工作面頂部疏放水不徹底，工作面出現異常淋水，綜采支架前多次發生局部片幫冒頂，甚至液壓支架被“壓死”、工作面被封堵，但未采取有效措施進行治理，違章冒險清淤，強行挑頂提架作業，導致頂煤抽冒，大量頂煤、渣石及水混合物呈泥石流狀迅速潰入工作面及運輸順槽，導致事故發生。
主要教訓：一是安全隱患排查治理不到位。礦井隱蔽致災因素普查和隱患排查不到位，對地面露天采坑存在得事故隱患治理不徹底。二是違規組織生產作業。柴達爾煤礦拒不執行停產整頓監察指令，在有關證照被暫扣得情況下仍違法違規組織采掘作業。三是安全管理混亂。柴達爾煤礦部分工人未簽訂勞動合同、未繳納工傷保險、未參加安全培訓即入井作業，個別工人入井不攜帶人員位置監測標識卡。四是上級公司未認真履行安全管理職責。西海煤炭開發公司未果斷停止柴達爾煤礦+3690綜放工作面維修作業；青海運輸集團對下屬西海煤炭開發公司股份制混改后在安全管理方面存在得漏洞盲區失管失察。五是地方政府及有關部門落實安全監管責任不力。海北州及剛察縣地方政府未認真研究解決應急管理部門領導班子弱化、煤礦監管力量不足問題。
應急管理部
華夏應急管理報 新中心 感謝：董臣
