聘請892名醫(yī)保監(jiān)督員 處罰1772家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

810萬元醫(yī)保基金是如何追回來的？

誘導(dǎo)住院、虛報費用、冒刷盜領(lǐng)……記者日前從青海省醫(yī)療保障局獲悉，目前，由于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管面寬，監(jiān)管難度大，騙保手段出現(xiàn)各種“升級版”，部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，還存在掛床騙保行為，甚至出現(xiàn)虛構(gòu)支出、偽造病歷的情況。

此外，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保手段花樣翻新，有些定點零售藥店刷卡套取基金，銷售日化品、生活用品等非藥品，打擊醫(yī)療騙保行為任重道遠(yuǎn)。

啟動醫(yī)療保障“宣傳月”活動

“人人享有醫(yī)保，戶戶幸福安康”“擁有醫(yī)療保險，化解疾病風(fēng)險”“嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅決維護(hù)醫(yī)保基金安全”……今年4月，青海省醫(yī)療保障局、西寧市人民政府聯(lián)合舉辦以“了解醫(yī)保政策，打擊欺詐騙保”為主題的“醫(yī)療保障宣傳月”活動。

活動期間，青海各級醫(yī)療保障部門深入鄉(xiāng)村、社區(qū)、企業(yè)、廠礦、學(xué)校，集中開展醫(yī)保政策宣傳、打擊欺詐騙保、醫(yī)療義診、住院集中報付、解答群眾疑惑等活動，將國家對職工群眾的關(guān)心愛護(hù)落到實處。

“大家發(fā)現(xiàn)有欺詐騙取醫(yī)保基金的行為可以打電話舉報，若情屬況實可以領(lǐng)取舉報獎勵。”在打擊騙保方面，青海以講解重特大疾病醫(yī)療費用報銷案例、違法違規(guī)行為典型案例、舉報獎勵典型案例為抓手，讓職工群眾了解打擊欺詐騙保各項舉措和違法違規(guī)舉報獎勵政策，向全社會公布打擊欺詐騙保舉報電話，鼓勵廣大職工群眾積極參與到打擊欺詐騙保行動中。

據(jù)悉，青海組織醫(yī)保執(zhí)法力量，圍繞群眾舉報線索核查、規(guī)范執(zhí)法等方面，各市州醫(yī)保部門開展交叉檢查。通過執(zhí)法通報、典型曝光等方式，及時向廣大群眾公布違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，切實提高執(zhí)法效果，形成持續(xù)嚴(yán)打欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。

聘請892名醫(yī)保社會監(jiān)督員

青海積極引入社會力量參與醫(yī)保監(jiān)督，在全省范圍內(nèi)聘任892名醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，充分發(fā)揮社會各界監(jiān)督力量，查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違紀(jì)案件，嚴(yán)防醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。

“對違法違規(guī)騙取、套取醫(yī)保基金的行為進(jìn)行監(jiān)督是每個公民的義務(wù)。很榮幸自己能成為一名社會監(jiān)督員，我將協(xié)助醫(yī)保部門做好基金監(jiān)管工作，讓醫(yī)療保障基金安全、高效運行，盡自己的力量去守護(hù)百姓的‘救命錢’。”青海省醫(yī)療保障社會監(jiān)督員余蓉蓉說。

這支社會監(jiān)督員隊伍由全省各行各業(yè)具有一定社會影響力和較強(qiáng)公信力的社會人士組成，各級醫(yī)療保障部門陸續(xù)為892名社會監(jiān)督員發(fā)放聘書。同時，舉辦培訓(xùn)班開展業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，有針對性地講解相關(guān)醫(yī)療保險政策及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管內(nèi)容。

據(jù)介紹，892名監(jiān)督員對醫(yī)療服務(wù)行為、參保行為和經(jīng)辦服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)管，向醫(yī)療保障部門及時提供違法違規(guī)線索，協(xié)助查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)案件。同時，還協(xié)助醫(yī)療保障部門做好醫(yī)療保障政策宣傳、醫(yī)療保障服務(wù)流程及相關(guān)手續(xù)辦理的解釋等工作。

處罰1772家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

一年來，青海通過開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，多部門持續(xù)加大違規(guī)違法案件查處力度，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)，嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，結(jié)合病情實際開藥用藥，做到合理診療、合理治療、合理用藥。

記者日前從青海省醫(yī)療保障局獲悉，截至目前，全省1772家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)保基金，受到解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)保服務(wù)、拒付醫(yī)保違規(guī)費等嚴(yán)厲處罰，并追回醫(yī)保基金810.07萬元。

在專項行動中，針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費用等行為；針對定點零售藥店，重點查處串換藥品、刷卡套取基金等行為；針對參保人員，重點查處通過票據(jù)造假騙取基金等行為。

截至目前，全省共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3039家，處理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1772家，暫停醫(yī)保刷卡結(jié)算服務(wù)302家，解除服務(wù)協(xié)議14家，實施行政處罰5家，約談?wù)摹⑼▓笈u1337家，追回醫(yī)保基金810.07萬元，曝光違規(guī)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)104家，對欺詐騙保行為形成有效震懾。

“這些被處理的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不同程度地存在留存參保人員醫(yī)保卡，擺放生活用品、化妝品、食品，未據(jù)實上傳購藥信息或串換藥品(診療項目)名稱上傳，銷售的藥品、醫(yī)療器械未做到一物一標(biāo)等多項違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定行為。”青海省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說。

此外，青海還建立打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度和舉報獎勵機(jī)制，開展“放心藥店”評選活動，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身管理，依法經(jīng)營，誠信經(jīng)營，有效防范醫(yī)保基金“跑冒滴漏”，守護(hù)好人民群眾看病吃藥的“救命錢”。

“今后，通過建立青海省打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度，充分發(fā)揮社會力量強(qiáng)化監(jiān)管，建立責(zé)任追究制度和‘黑名單’制度，打好保衛(wèi)醫(yī)保基金持久戰(zhàn)，構(gòu)建‘不敢騙’‘不能騙’‘不愿騙’的良好格局。”青海省醫(yī)療保障局資金監(jiān)管處負(fù)責(zé)人表示。

邢生祥